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血友病病人标准护理计划

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核心提示:对血友病的治疗原则是补充所缺乏的凝血因子、预防出血和局部处理(止血)第三个方面。常见的护理问题有:①潜在并发症--出血;②疼痛;③躯体移动受限;④清理呼吸道无效;⑤恐惧。

  对血友病的治疗原则是补充所缺乏的凝血因子、预防出血和局部处理(止血)第三个方面。常见的护理问题有:①潜在并发症--出血;②疼痛;③躯体移动受限;④清理呼吸道效;⑤恐惧

  潜在并发症--出血

  【相关因素】

  血液循环中缺乏凝血因子,如Ⅶ因子、Ⅷ因子、Ⅸ因子和Ⅺ因子。

  外伤诱发。

  【主要表现】

  若并发出血,则表现为:

  皮肤、粘膜出血:常见口腔龈、和唇损伤出血。

  肌肉出血:以小腿肌、大腿肌、臀肌、前臂肌、腰大肌等处多见。

  关节出血:各关节均可发生出血,最多见为膝、踝、肘,其次髋、腕、肩部关节。

  内脏出血及其他:肠道、泌尿道、神经系统出血。还可以有骨膜下及骨内出血、脐部出血。

  【护理目标】

  组织损害情况有改善。

  病人受伤出血的危险性降低。

  【护理措施】

  尽量避免做手术,必段做时,术前要做好充分准备,输注缺乏的凝血因子Ⅷ因子等,术后在伤口上用菌纱布覆盖,如有活动性出血,可在出血部位加压,严密观察敷料,了解出血程度,直至伤口愈合。

  一切药物均应口服,避免肌内注射。向病人介绍一般防治措施以在紧急出血情况下可作急救处理。

  若关节腔出血,可抬高患肢,减少活动,给予冰袋冷敷止血,对反复出血者应注意功能位置,出血停止后,肿痛消失,可适当活动,防止畸形。

  按常规输注血制品、Ⅷ因子,并作记录。严格菌操作,认真核对所输注的血制品。

  输注冻干的血制品时,应严格掌握解冻后立即输入的原则。

  严密观察生命体征,尤其是血压的变化,有紫癜者要观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化,有局部肢体肿胀

  告诫病人及家属在生活中应尽量避免外伤,有出血倾向时要限制活动。

  出血常诱因为轻度外伤、拔牙、扁桃体摘除、局部注射等,故预防损伤是防止出血的主要措施之一。

  若并发出血,在进全身疗法的同时,积极采取局部措施。如对创面及鼻、口腔出血,可选用外科缝合、压迫止血、局部冷敷。可用新鲜血浆贴敷,亦可用凝血酶、纤维蛋白原、纤维蛋白局部贴敷等。

  教育病人禁服抑制血小板功能的药物(如阿司匹林潘生丁消炎痛、保泰松、前列腺素E等)、对胃肠道有刺激的药物(如解热镇痛药、某些抗生素、消炎药)以及引起血管扩张的药物等。

  【重点评价】

  全身有无出血及出血部位。

  有无血肿形成及血肿的出血部位、血肿范围。

  病人带血敷料范围、程度以估计出血量。

  有无头痛颅内出血

  二、疼痛

  【相关因素】

  关节腔出血形成血肿,关节出血致急性关节炎。

  肌肉创伤性损伤。

  【主要表现】

  表现惊恐、愁眉苦脸,呻吟叹气。

  活动受限,强迫体位

  【护理目标】

  疼痛减轻。

  表现出放松和舒适感。

  会应用减轻疼痛的技术。

  【护理措施】

  表示关心、体贴、同情病人,疼痛时报告医生给予相止痛药或其他止痛措施。

  卧床休息,减少活动,以防出血部位增大、血肿扩大,并冷敷血肿部位。

  指导病人使用非药物止痛的方法:

  放松疗法,如肌肉放松、放慢呼吸节律、深呼吸、咳嗽时按压伤口局部、变换体位等。

  分注意力。

  遵医嘱使用止痛药物并观察止痛效果。

  【重点评价】

  评价病人疼痛的部位和特征。

  评价病人损伤肢体的活动能力。

  三、躯体移动受限

  关节腔反复出血致积血。

  骨膜炎

  【主要表现】

  关节反复出血致关节僵硬、畸形,骨质疏松、关节活动受限、部分肌肉萎缩

  【护理目标】

  保持最佳的躯体活动,能维持日常生活。

  【护理措施】

  关节出血应完全休息,病人应卧床,患肢放于舒适的位置,对反复出血者应注意功能位置。

  卧床期间协助病人洗漱口、进食、大小便及个人卫生。

  注意皮肤护理,防止皮肤受损,预防并发症发生。

  当病情稳定后,提供适当的锻炼,且在能耐受的范围内循序渐进进行锻炼,需要时给予协助活动器械。

  【重点评价】

  病人目前受限的程度。

  关节挛缩、受限的程度及骨骼的变化。

  四、清理呼吸道无效

  【相关因素】

  在气道、鼻部和食管等部位或周围出血。

  由于组织肿胀而阻塞呼吸道。

  【主要表现】

  口腔、鼻腔、咽、部有活动性出血。

  分泌物过多致呼吸异常,严重可有紫绀面色苍白烦躁不安,甚至并发窒息

  【护理目标】

  1、保持呼吸道通畅。

  2、能够有效地咳出分泌物。

  【护理措施】

  鼻前庭出血,可用肾上腺素棉球、明海绵压迫止血;后鼻孔出血,可用凡士林纱条或气囊压迫止血,同时做好填塞纱条后的护理,予0.1%链霉素滴鼻液滴鼻,一般24-48h方可取出。

  咽喉部损伤出血,就保持呼吸道通畅,可用吸引器将血吸出,必要时做气管插管或切开,并备好所需物品。

  咽喉部损伤出血时,病人应采取侧卧位或平卧位,头偏向一侧,防误吸。

  鼓励病人咳嗽。

  遵医嘱给予止血药物或凝血因子。

  【重点评价】

  血块是否阻塞呼吸道。

  有无呼吸困难的表现。

  五、恐惧

  【相关因素】

  潜在外伤致出血。

  恐怕传染获得性名疫综合征。

  惧怕死亡。

  【主要表现】

  病人有惊恐,忧虑感,提头号增多,肌肉紧张度增高,容易疲乏,逃避,出汗呼吸加快,面色苍白。

  【护理目标】

  能够确认恐惧的来源。

  主诉心理和生理上舒适感增加。

  【护理措施】

  关心、安慰、同情病者,与其建立良好的护患关系。

  允许病人表达自己的感受,并表示理解,对其正确评估意见予以支持。

  与病人讨讼现存的恐惧及其来源,潜在的诱发因素、预防措施,进行心理咨询。

  当病人做出可以减轻或消除恐惧感行为时,给予积极的鼓励。

  与病人家属共同制定护理计划,以便给病人提供连续性护理。

  提供有关血友病医疗信息。

  【重点评价】

  恐惧程度有无改善。

(责任编辑:来慧丽)

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